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王广坤:19世纪英国“因病致贫”论与公共卫生管理
作者:王广坤      时间:2022-11-30   来源:《经济社会史评论》
 

  摘  要:19世纪中期,随着英国城镇化进程加速,公共卫生环境日益恶化;以查德威克为代表的有识之士通过调查,认为卫生环境恶化导致疫病流行,不仅危害个体健康,进而可能引发贫困普及,出现道德崩坏、伦理失序和国力衰退等糟糕后果;建议国家必须全面彻底地介入公共卫生管理,改良环境卫生,保障民众身心健康与社会稳定繁荣,并将此作为中央政府赈济贫困的必备策略,以便匡扶社会公平与正义;这种“因病致贫”论将卫生、济贫与经济发展、社会正义联系起来,深刻影响了英国公共卫生管理制度的构建,并为后续福利国家的建设与发展奠定了基础。

  关键词:公共卫生  贫困救济  经济发展  社会公平

  19世纪,英国在实现工业化与城市化的同时,最早承受了工业污染的冲击,公共卫生日益恶化,疫病频发。为改变这种局面,扭转古典自由主义思潮所倡导的“自由自治”理念,英国社会出现了“因病致贫”的思想理论。以查德威克(Edwin Chadwick,1800—1890)为代表的精英人士,从个体与国家角度阐明公共卫生之于民族振兴的重要意义,倡导政府强化卫生管制。

  关于“因病致贫”论,国内学界略有提及,尚无系统性介绍。国外学界有关研究多零星见于精英人士的思想观念,主要集中在当时公共卫生改革运动主导者查德威克的生平经历、改革思想和具体实践等领域中。对于“因病致贫”思潮出现的社会背景、理论主旨及其对家国社会的深远影响尚有研究空间。本文试图梳理19世纪英国“因病致贫”论的出现背景,阐释其核心观点,并结合同时期的卫生环境恶劣、身心疾患危机与社会贫困蔓延等问题,从经济与社会发展的宏观层面探讨其意义和影响。

 01

  “因病致贫”论提出的社会背景

  随着工业化与城市化的发展,19世纪英国社会公共卫生环境持续恶化,“所有市镇,无论是新的还是老的,都面临着公共卫生、社会秩序及城市交通这类主要问题”。卫生条件的恶劣致使疫病滋生,民众生存环境恶化。诗人威廉·华兹华斯(William Wordsworth,1770—1850)痛陈:“工厂打破了乡间平静的生活,烟尘玷污了往日清澈的河水和丰饶的土地。”恩格斯在《英国工人阶级状态》中也描述了伦敦工人恶劣的生活环境,不久他和马克思在《共产党宣言》中提出以政治斗争彻底解决无产阶级的生存状况。

  恶劣的公共卫生环境致使英国社会疾病频发,民众痛苦不堪:除天花、鼠疫等常见疫病外,1831—1832、1848—1849、1854及1867年霍乱多次爆发,导致人口死亡率急剧上升。斑疹伤寒症也于1826—1827、1831—1832、1837与1846年频繁侵袭英国。经医生长期观察,这种病一旦爆发,立刻带来绝望、苦难和赤贫。1838年,英格兰和威尔士地区登记死于某种特定疾病的人数多达282 940人,而年老体弱及因意外事故致死者分别只有35 564和12 055人。

  英国政府为了解各种疫病带来的消极影响,了解民众所承受的病痛苦难,开始实施人口调查统计工作,搜集民众的身心健康数据。在19世纪初,诸多友谊会、保险社团和国家财政部国债办公室等机构都表示出对人口数据统计的兴趣。到1833年,以熟悉人口健康指数的医生担任领导,成立了中央统计协会,在伦敦、曼彻斯特、布里斯托等城市设立了许多分会。英国政府开始记录、分析各类疾病并进行备案,获得了直观、准确的一手资料。

  在此基础上,英国议会于1833年成立特别委员会,调查英格兰和威尔士地区人口出生、洗礼、婚姻、死亡与殡葬情况,并于1836年颁布《出生、死亡与婚姻登记法》(Act for Registering Births,Deaths and Marriages),还特别创设中央登记办公室,负责人口统计并分析其基本结构与特征。法案按区域登记人们的出生、死亡和婚姻情况,注重对于各种疾病的分类登记,要求医生配合政府,做好死亡登记工作。

  法案颁布后,国民的出生、婚姻状况、死亡时间及原因等一系列身心相关事项得到登记备案,当时著名的流行病学家、当过外科医生助手,精通医学的威廉·法尔(William Farr,1807—1883)出任总登记员职务。法尔被认为是现代医学统计学学科的奠基人,他开创了独具特色的“人口动态统计学”(Vital Statistics)新的学科范式。法尔生于1807年,曾在巴黎与伦敦接受医生培训,1833年到伦敦从医。1837年,他发表论文《1837年大英帝国麦卡洛克地区人口登记中的死亡统计》,这标志着新的科学体系——“人口动态统计学”的诞生。

  法尔的工作为英国政府展示了疫病如何威胁人身安全的详细图景,比如,1838年的死亡人口登记与统计结果显示:斑疹伤寒传染病危害极大,仅伦敦城就约有14 000人生病,1 281人死亡,许多工业城市也报告了类似的伤亡数字。在统计结果面前,民众对具体的疫病危害有了更为清晰的认识:“不过,就杀手本色而言,危害巨大的霍乱及斑疹伤寒还要逊色于肺结核,这种疾病真实发生在这个时期的任何群体中间,几乎成为生活的重要组成部分,任何人都无法脱离幸免。19世纪初期,所有死亡人数的1/3都与肺结核感染相关。”肺结核作为当时英国的常见病,主要源于通风不畅、环境肮脏等恶劣的公共卫生条件。

  面对疫病威胁,医疗卫生界致力寻求解救良方。19世纪初,英国科学界普遍相信“瘴气理论”,认为空气污染是万毒之源,是一切疾病的罪魁祸首,卫生环境恶劣导致臭气弥漫是疾病的源头。在曼彻斯特,有人指出:“议会街三百八十个居民只有一个公用厕所,它位于一条狭窄的通道上,臭气熏天,危害四邻,肯定是滋生疾病的肥沃土壤。”人们普遍相信,环境卫生不仅影响当地,还殃及周边,卫生状况糟糕的贫民区更是如此。伦敦教区官员和医务人员曾去贫民区进行调研和治病,结果很多人被感染而死。

  频繁发生的疫病与死亡导致大量家庭破碎,越来越多的人需要救济,政府开支不断增加。由于很多人长期处于不健康状态,他们的劳动生产效率大幅下降,因此而陷入赤贫状态。很多人做了调研:“一系列社会医学(social-medical)调查报告在1830年代纷纷出现,这些报告聚焦于城市生活中令人震惊的社会现实,尤其偏重于描述污染物聚集和非纯净水源的危害。无论是史密斯医生(Thomas Southwood Smith,1788—1861)于1830年写成的《热病评述》(Treatise of Fever),还是之后著名医生与社会教育家沙特尔沃思(James Kay-Shuttleworth,1804—1877)和法尔经过调研所写的手稿,都通过广泛性的社会调查方式,激起大部分中产阶级对于疫病和卫生问题的重视,披露出穷困、糟糕卫生状况以及地方疫病之间的直接联系。”1832年,沙特尔沃思通过调查指出,给英国财政造成巨大损失的斑疹伤寒症,主要致病因素包含在那些狭窄、原始简陋、通风不便且散落着大量垃圾堆或臭水沟的街道中。

  面对这种情况,政府本应全面、主动地介入卫生管制,但是,古典自由主义思想根深蒂固。自1215年《大宪章》颁布以来,反对权威专制,尊重个人自由一直就是英国社会中最重要的传统。约翰·洛克(John Locke,1632—1704)特别强调:“人们生来就享有完全自由的权利,并和世界上其他任何人或许多人相等,不受控制地享受自然法的一切权利和利益” 对于“个人自由”,他这样解释:“指的是不受他人的束缚和强暴,可以自由地遵循自己的意志。” 被视为“19世纪不列颠民族精神的象征” 的约翰·斯图尔特·密尔(John Stuart Mill,1806—1873)进一步解释说:“任何人的行为,只有涉及他人的那部分才须对社会负责。在仅只涉及自身的那部分,他的独立性在权利上是绝对的。对于本人,对于他自己的身和心,个人乃是最高主权者。” 这种论调在资本主义迅速发展的时代,对于清洗社会中的封建残污,促进经济的自由发展有积极意义,也获得了社会的普遍认可;但它却是政府实施卫生管制的最大障碍,因为卫生管制关涉个人身体规训,而这在观念上被认为是对于个人自由的威胁,难以获得支持。

  于是在19世纪初,英国的公共卫生管理始终未成体系。当时政府只在出现某种瘟疫时,临时出台隔离等各类法令,议会则一年一次为建立疫苗接种机构而拨款2 000英镑而投票,除此之外,法典里没有关于公共卫生方面的法令条文。而社会对个人财产私有权的重视,也使政府在处理公共卫生问题时顾虑重重,效率低下。克拉潘引用了1844年布莱福德公路调查员的报告:有许多有碍公益事物的存在,典型的就是在城镇最热闹地区,亦即商业中心区,堆满了无数垃圾和烂肉烂鱼等污染物,但因为是私有财产,所以委员会无法予以消除。他还强调:在狭窄的后街上,有做大粪生意的,存放巨大的粪堆,但也因是私有财产,污染再严重也无人过问。政府当局虽有能力管理和维持城镇排水设备的运转,但却不能获得管辖自然河口的权力。

  诸如此类的窘况引起以公共卫生改革家查德威克为代表的精英人士的担忧,他们借助济贫调查之契机,提出“因病致贫”论,揭露出卫生、疾病和贫困现象之间的关联,试图说服英国政府加强卫生管制。

 02

  公共卫生与家国社会:“因病致贫”论的思想阐释

  为改变恶劣的公共卫生状况,科学家试图通过社会调查的形式,揭示卫生、疫病与经济、社会发展之间的关系,以期激发政府重视卫生管理。这些调查中最为著名的就是查德威克主导的1842年《英国劳工阶级卫生状况调查报告》。该报告系统描述了恶劣卫生环境对平民大众的影响,并解读卫生、疫病和个人、国家之间的关系,将卫生管理与家国利益紧密联系起来。从社会进步、国家富强、个人发展和道德完善等角度,阐述了保障卫生清洁、灭除疾病的必要性。该调查源于当时英国的济贫法改革。因为工业革命后工厂制逐渐取代了家庭手工作坊,导致大量劳动力涌入城镇,这些工人的工资较低,工作环境极差,造成他们普遍身体虚弱,陷入极度贫困状态,没有家庭温暖。他们普遍心怀不满,频繁举行暴动。为此,英国政府试图通过修订济贫法,来缓解这种局面,于1832年成立济贫法委员会,调查分析局势,制定解决方案,为新的社会立法做准备。

  济贫法委员会向每个教区发出问询,了解穷人的生活状况和现有的救济措施,搜集整理了许多资料,从而发现了疾病与贫困之间的联系:恶性传染病虽不是贫困出现的直接原因,但恶疾之后,通常人们会陷入贫困。1838年,伦敦爆发斑疹伤寒症,委员会深切感受到疫病给个人及国家带来的经济损失:“它每年造成的死亡人数就是滑铁卢战役中死亡总人数的两倍。这种‘高烧热病账单’每年由政府支付,是一项巨大并且在不断增加的负担。”当时,疫情最严重的就是伦敦东区穷人聚集地,根本性的源头则是那里极其恶劣的公共卫生环境。1839年,伦敦主教在上议院提议,要求详细调查工人卫生状况。议会上院同意了这项请求,于1839年8月督促查德威克在医生群体及各地区官员协助辅导下,调查工人卫生状况。1842年,他们正式发布了调查报告。

  1842年调查报告全面揭露了英国劳工阶级极其糟糕的健康状况,指出脏污、不卫生的生活环境是导致英国社会疫病泛滥的根源,强调正是由于广大民众频繁遭受到疫病侵袭,才催生并加剧了社会贫困,从而正式提出“因病致贫”论,并从独立个体、社会经济及国家民族发展等角度进行了深入阐释。

  首先,报告用大量事实和详细数据揭示出疫病与贫困之间的内在关系。调查报告指出:疾病产生的经济负担不仅包括因寿命减少、劳动力病残引致的社会生产力下降,还包括随之产生的应对犯罪、实施救助等带来的公共支出。强调个体民众之所以陷入贫困,主要源于其不良的卫生健康状况,因此“疾病是导致贫困的首要原因”,而并非统治阶级所认为的“懒惰和缺乏责任感”。为使人们了解卫生状况导致国家经济损失,调查报告特别强调卫生环境恶劣所造成疾病与死亡的花费,使政府财政面临巨大压力。比如,1838年伦敦爆发的斑疹伤寒症造成了大量伤亡,迫使政府大幅增加开支。而更为严重的是,卫生问题引发的疫病泛滥对劳动力市场造成恶劣影响,不仅降低了人们身体素质,也致使大批成年劳动力过早死亡,造成社会人口结构的严重失衡。

  据调查,在卫生环境恶劣的地方,疫病频频爆发,致使那里的年轻熟练工匠意外病死者众多,导致寡妇和孤儿的数量不断增多,孩子们更是难以获得正常的抚养教育,这给地方救助和社会管理带来了巨大压力。有一个典型案例:在一个环境卫生恶劣的矿区,一位21岁的年轻矿工因病去世,他的妻子和两个孩子都需要政府救济。他的工作空缺由另一位矿工填补,但他也于34岁时意外身亡,留下了成为寡妇的妻子和七个无助的孩童。继续填补其工作空缺的第三位矿工也于45岁时因肺结核病故,他的妻子和遗留下来的五个孩子也都需要政府救济。在调查报告中,这种情况非常普遍:“这些变故大都因疫病而起,即便如此,所有这些案例也不过是实际死亡数据的冰山一角。”

  为了让民众关注并重视“因病致贫”现象,调查报告分析了整个社会“无病”状态下的富裕情况,认为卫生环境的改良将会导致个人身心的“无病”状态,有助于个人发展、社会进步与国家富裕。

  针对个人发展,调查报告尤其强调要有良好的、助人健康成长的卫生环境。调查案例中,有一位佣人女工在中产阶级家庭工作时,保持了良好的卫生习惯,女主人对此赞赏有加,认为她时刻保持着卫生清洁,脸上洁白无瑕如刚洗过一样,头发华丽有光泽,衣着雅致而干净,外套和手绢配置得当,整个人显得清秀美丽。之后,这位女佣嫁给一位男佣,居住在环境恶劣而简陋环境中;两年后,她与女主人偶然相遇,女主人感叹她气质都变了,整个人看起来萎靡不振,衣着脏乱且抱怨连连:家里房屋只有一间,还常漏雨,排水极其困难,非常潮湿,根本无法进行清洁整理。这样,她逐渐不再保持洁净,丈夫也满腹怨言,萌生出对家的厌恶,经常浪荡在酒馆等地。

  调查报告还拓展了卫生学的概念和范畴,从经济发展和国力强盛的角度,阐述卫生、疾病、经济与国家的关系,强调防治和消除疫病具有立竿见影的经济效应,不仅有利于缓解贫困,还能使劳工阶级身心健康,从而提升工作效率,助力国家财富积累。报告指出:“大不列颠的卫生状况是个经济话题,能减少工人阶级的疾病和伤害,不仅可提高他们的生活质量,且可减少贫困,维护社会稳定,提升中等和上等阶级的生活质量。”这种推论影响很大,促进了卫生经济学学科的发展。此外,报告还指出,如能做好卫生环境的改良工作,对整个社会的犯罪倾向都有着极大的震慑与预防作用。调查者要求社会改革家、经济学家以及公众都应该重视卫生改良,指出这将是“我们这个所处时代有史以来最伟大的兼具管理高效、经济繁荣、社会发展与教育改进四重伟大作用的高明政策”。

  调查报告使人们认识到,改良卫生环境虽然投入巨大,但绝对值得,不仅将大幅减少政府救济金的开支,还可提升工作效率,促进社会发展:“通过居住环境的改良以及个人卫生生活习惯的塑造,人们富有创造效率的工作时间可能会伴随终生。”而且“尽管劳动力有效工作时间由于工作性质不同略有差异,但只要改善工作地卫生环境,人们的有效工作时间就会提高。例如,通过大量雇佣工作制下裁缝们的反馈信息来看,当其工作地的卫生条件改善后,他们的有效工作时间和能力的充分发挥就可延长十年以上”。

  调查报告还特别指出:“因病致贫”现象极有可能会引发严重的社会伦理失序与道德崩坏。在调查者看来,疫病不仅会让民众身体素质变差,工作效率降低,催生物质贫困,更会导致人们的精神贫困,道德素质变差。

  调查报告强调,在生活环境不卫生的境况下,人们的基本生活便利条件都难以得到保障,那些传统的伦理道德很难坚持下去。比如,公共厕所等基础设施严重缺乏,直接导致:“五十间以至五十多间房子只有一个公用厕所,所以在很短的时间内就塞满了大小便,居民们没有办法,只好把大小便倒在已经弄脏了的街上,从而违反了维护家庭道德的一切行为准则。”不仅如此,恶劣的卫生环境导致疫病频发也使人们对生活失去希望和信心,萌生出自暴自弃、及时行乐的悲观心理,对社会道德良性发展产生消极影响,使人们如同战场上的士兵,因对前途不报希望而肆意纵情玩乐享受。而且,当无数疫病导致大量工人的非正常死亡后,不仅让国家失去能给社会带来巨大贡献的熟练劳工,还会因这些人的死亡而留下一群幼小却无人教养的孩童,他们普遍都过于年轻、毫无社会经验,因为没有知识而偏向于轻信他人,巨大的身心创伤导致他们的道德理想信念极为淡薄,陷入自甘堕落的危险境况中,很容易就会被“无政府主义者的谬论”所蛊惑。从而极大威胁社会稳定与和谐。

  对此,调查报告通过大量事实予以佐证:当时英国社会中的罪犯和强盗,很多都是来自于卫生状况最为糟糕的地区,普遍都是16至25岁的年轻人。与此同时,社会治安和国防也面临人员短缺的困境。由于民众身心健康状况的恶化,在那些卫生环境恶劣地区的警察候选人中,有2/3是体质不合格的。而在斯皮塔佛德(Spitalfields)、怀特查佩尔(Whitechapel)等平均寿命较低的地区,几乎难以聘任到身体健康、完全符合国家法定要求的警务与治安人员。当地政府被迫进行全面开放式的招聘宣传,试图从这个城市广阔的外围郊区,抑或从诺福克(Norfolk)、萨福克(Suffolk)等农区招募到合适人选。

  通过论证卫生环境与疫病流行之间的关联,充分阐释了“因病致贫”论的思想,调查报告明确指出卫生环境之于国家经济繁荣的重要意义,将卫生管理升格为决定英吉利民族兴衰存亡的关键大事,认为它是消除贫困,促进个人与国家长远发展的必备利器。

  03

  “因病致贫”论的意义和影响

  “因病致贫”论深刻影响了英国政府的社会经济管理策略,促进了国家发展。它首先促使英国社会经济立法,由偏好济贫逐渐转向重视公共卫生管理。

  为保持社会稳定,英国自14世纪开始就试图以立法形式限制贫民流动,将其纳入国家管制,予以救济帮助,缓解贫困,避免他们沦为流民,危害社会稳定。1601年,伊丽莎白女王将英国民间针对贫民救济的一些惯例整合起来,颁布《济贫法》,重视济贫服务。十九世纪后,英国济贫开支大幅增长。18世纪中叶,每年济贫开支约为70万英镑,到1800年,猛增到近400万英镑,1819年则超过了700万英镑。巨额的济贫开支引起纳税人不满,引起英国社会动荡。“因病致贫”论的出现让政府看到了转移矛盾的希望,既然贫困是由疫病引起的,而引起疫病的原因又主要源于卫生环境的恶劣,那么只要能保障公共卫生环境的清洁,就可消除疫病,进而遏制贫困。

  在当时自由资本主义的发展理念下,英国政府与社会大众都将贫困问题归结于个人,认为是个体的懒惰和道德败坏、不努力工作才导致贫困,国家与社会对此并无责任,根本贫困的办法应靠个人努力,而非国家救助。为此,英国于1834年颁布了《新济贫法》,规定要想获得国家救济,就要去国家专门设立的“习艺所”劳动,那里条件极为艰苦,对穷人带有明显的人格侮辱与惩罚印记,穷人们对此深恶痛绝。后来英国首相迪斯累利甚至说:《新济贫法》在向世界宣布,贫困在英国就是一种犯罪。而在穷人们看来,政府的济贫原本是为了实现社会公平,给穷人创造与其他人平等发展的社会环境,但《新济贫法》却是不公正的,因为它要惩罚穷人,这是不可接受的。在此背景下,“因病致贫”论有助于抚慰穷人情绪。因为它的逻辑是只要管理好公共卫生,就可避免疫病,进而可以消灭贫穷,促进经济与社会的公平发展。

  在“因病致贫”论的倡议者看来,卫生管理不仅可消灭疫病、缓解贫困,还能促进道德改良与个人和社会的总体进步,因此相对于传统济贫举措而言,卫生管理更有利于对英国社会进行系统化改造,让其在工业化城市化的大转型时期保持和谐。在1842年调查报告中,查德威克公开将卫生环境恶劣与民众健康水平甚至道德败坏行为关联起来,提供了一种整个社会都难以反驳的理论:只要顺利解决下水道污水排泄与提供清洁水源等提升环境卫生的重大问题,就可显著提升民众的道德素养。在此基础上,他进一步断言:卫生改进措施将会平息社会骚乱,防止社会堕落,并可让那些妨碍社会和谐的“危险人士”变得顺从平和。1848年,为系统管制公共卫生,英国议会接受了1842年调查报告中所提出的主要观点,颁布《公共卫生法》。这部法案是英政府首次发布的国家公共卫生法,标志英国正式介入公共卫生管理事务:“成为以后进行卫生立法的基石”。

  此后,英国政府日益重视通过公共卫生管理的方式消除疾病,改善民生,救济贫困,后来又陆续通过1858、1866、1875等重要的《公共卫生法》,并通过创建中央卫生委员会、医疗司、地方政府委员会等机构,整合济贫和卫生健康管理事务。最终,英国在20世纪初废除了济贫法制度,将其之前所承担的主要工作整合到以公共卫生管理为主要内容的卫生与社会保障部之中。

  其次,“因病致贫”论强化了医生群体在社会管理中的作用。

  “因病致贫”论使人们普遍意识到卫生事务不仅关乎个人,还关涉整个社会的贫富变化。随着19世纪中后期细菌学、免疫学等现代医学体系的构建和发展,医生们防治疫病、促进健康、保障卫生安全的能力日益增强,他们开始成为社会管理过程中不可或缺的重要力量。1858年,英国政府正式创建隶属于枢密院的医疗司,在著名医生约翰·西蒙(John Simon,1816—1904)带领下,着力筹建“国家医学”(State Medicine)机制,这标志着英国卫生管理制度建设进入新阶段。此后,西蒙通过医疗司,开始推行以医学为中心的卫生管理规划,致力于为公共卫生事业建构一个更为坚实的科学基础。

  西蒙的政策代表着现代社会卫生管理的基本发展走向,即通过医学知识来保障个体健康与公共卫生安全,促进广大民众的身心愉悦,并尽可能防止“因病致贫”。由于疾病与贫困现象的密切关联,现代医务工作者和医疗服务机构也承担起越来越多的社会管理工作,包括组织开展义诊、提供必要的救助和帮扶救援活动,以及护航福利院与养老院机构的健康发展,甚至参与共建社区工作,在切实保障民众身心健康的基础上,积极助力个人发展、社会繁荣与国力强盛。

  “因病致贫”论还有助于社会较好地实现健康、平等和公平正义。

  为做好疾病尤其是传染性疫病的预防和控制工作,防止“因病致贫”,从19世纪初开始,英国政府就开始重视在济贫以及之后的公共卫生管理中任命卫生医务官(Medical Officers of Health),1834年,通过颁布《新济贫法》,英国政府再度倡导聘请和任命卫生医务官。这标志着领薪的、具有卫生专业知识的国家医务公务员职位的诞生。1847年,济贫法委员会专门颁布了规范其职业作为和工作程序的管理性规章。医务官能准确描述和定性民众的卫生健康状况,为济贫法实施提供参考信息。在济贫法管理中,医务官也被赋予了诸多责任,不仅要像忙碌的商人一样兼顾私人业务和公共济贫事业,还要服从济贫院的管理规则。

  对于卫生医务官职务的设置,无论是在1842年的卫生调查报告、还是在1843年的卫生调查补充报告——城镇殡葬问题调查报告中,查德威克都予以极力倡导,认为他们可以用专业医学和卫生学知识来保障民众身心健康,同时他也强调要赋予这个职位以绝对的权力:不受行政束缚,且需全职工作。此后,随着英国公共卫生管理制度的发展,卫生医务官的职位越来越重要,在城市供水排污、清理贫民窟、城市规划、防治疾病、从事医疗服务等方面作用重大。

  在卫生医务官辅佐下,“因病致贫”论的提出也有利于促进社会和经济发展的正义与公平,因为该理论的主旨就是要创造一个没有疾病、清洁卫生的社会环境,最终意图是消除社会贫困,进而保障整个社会体系与经济发展环境的公平与正义。而对于社会正义与公平的理解,20世纪著名的美国政治哲学家、伦理学家、以提出“正义理论”享誉全球的著名学者罗尔斯这样解释:“正义原则要通过调节主要的社会制度,来从全社会的角度处理这种出发点方面的不平等,尽量排除社会历史和自然方面的偶然任意因素对于人们生活的影响。”在当时的英国社会,导致社会正义受阻的所有偶然因素中,疫病影响最为关键,正是因为它的出现,才导致了贫困现象的发生或加剧,影响到社会公平和正义。

  最终,英国政府于1848年颁布《公共卫生法》,创建了公共卫生管理国有化机制,动用社会所有资源来进行卫生管制,缓解了因卫生原因所导致的广大民众身心健康受损、社会贫困蔓延及国家发展不畅等问题,彰显了社会正义。有人这样评价这项法案:“这是一部在英国试图尽力实现社会与健康平等的法案。”毕竟,公共卫生不仅关乎个体身心健康、总体生活环境与社会生活方式,同时也是道德伦理与正义公平的价值追求。许多现代学者对这个主题进行了探讨。2019年,有三位学者在针对加拿大慢性病防控与紧急情况应对等公共卫生机构的二十位卫生管理决策者进行深入细致的访谈后,得出结论认为:“由于公共卫生不同领域所定义的社会正义表现方式各不相同,我们有必要将之统一协调以实现其最宏伟的目标:让公共卫生成为促进社会正义的一项制度安排。”

 04

  结  语

  19世纪是英国城市化与工业化狂飙突进的重要阶段,巨大的社会变动导致整个社会的卫生状况日益恶化,疫病频发。为督促政府介入卫生管理,有识之士进行了诸多调研,其中最具影响力的就是1842年查德威克联合医生群体针对劳工阶层所做的卫生调查报告,这份报告不仅让社会大众看到了卫生恶劣所引发的疫病灾难,还从个人和社会发展角度阐释了这种状况所带来的深远影响,认为因卫生问题导致的疫病泛滥会导致普遍的社会贫困,提出“因病致贫”论。

  “因病致贫”论将卫生、疫病与社会贫困状况密切联系,使得疾病的消除不仅可促进身体健康和卫生清洁,还能改良社会及缓解贫困现象。此后,英国长期以来的济贫传统逐渐让位给致力于防治疫病、保障民众身心健康的公共卫生管理事业。当时数据统计学的发展也为这种发展趋势提供了保障。在颁布《新济贫法》的1834年,英国成立了“伦敦数据统计协会”(the Statistical Society of London,简称SSL),专事疫病数据统计工作,试图为社会管理指明方向。1838年,协会创办刊物《伦敦数据统计协会会刊》(Journal of the Statistical Society of London),主要探讨疫病起因与后果。会刊充分利用1837年成立的国家登记总署(General Register Office)所提供的数据资源,不断提出新的卫生管理构想,并与1823年创刊的《柳叶刀》(The Lancet)杂志合作,共同探讨整个社会的健康发展问题。注正义、公平和平等作为社会健康发展的重要因素,也是其关注重点。

  有了能确切反映卫生、疫病与贫困之间相互关联的数据支撑,曾担任过济贫法委员会领导人的查德威克对之进行了深入细致的考察和分析,将之提升到影响个人与国家发展的社会正义、道德伦理之高度,强调卫生管理能通过消灭疫病实现“健康平等”注的方式来实现济贫事业所看重的社会正义,并通过1848年《公共卫生法》委任他主管英国公共卫生管理事业的契机,将注重实现正义公平的济贫事务与着力消除疫病和保障健康的公共卫生管理事业进行融合贯通。虽然这种融合在他任期内没有实现,但此趋势并未改变,到1871年,英国政府通过创建公共卫生管理的新型机构——地方政府委员会,授权这个机构“监督地方卫生局和济贫会的工作”注,实现了济贫和公共卫生管理事业的初步融合。

  到20世纪初,英国政府在原有的、不断完善的公共卫生管理制度基础上,进一步融合历史传承悠久的济贫事务,着力筹建福利国家,使得“济贫院被融入到福利国家制度中”。注此后,英国的济贫传统全面融入到卫生管理事务中,在卫生健康和社会保障管理服务领域继续发挥作用。这种制度设计既解决了环境卫生问题,又提高了工人阶级的生活质量,避免了阶级斗争,在英国影响深远,一定程度上也可给世界上其他国家的扶贫攻坚战略规划制定提供启示。

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